Mittels PSA-Screening lassen sich Prostata-Tumoren bereits in einem sehr frühen Stadium diagnostizieren PD Dr. Berg  Das Prostata-Karzinom ist noch vor dem Bronchial-, dem Colon- und dem Rektum-Karzinom die häufigste Krebserkrankung des älteren Mannes. Jährlich erkranken daran allein in Deutschland ca. 32.000 Männer, 11.000 Betroffene sterben. „Das Risiko eines 50-jährigen Mannes an einem Prostata-Karzinom zu erkranken, beträgt 9,2% und daran zu sterben 2,9%. Deshalb ist es wichtig, dass wir frühe, organbegrenzte Karzinome finden. Nur dann haben die Patienten eine wirklich gute Prognose“.

Welche Möglichkeiten der Früherkennung gibt es beim Prostata-Karzinom?

PD Dr. Berg  Lange Zeit bestand diese ausschließlich in der rektalen Untersuchung. Mit der Einführung des PSA-Tests (prostataspezifisches Antigen) zu Beginn der 90er Jahre ist es gelungen, das Prostata-Karzinom bereits in einem sehr viel früheren Stadium zu diagnostizieren und damit auch die Mortalitätsrate deutlich zu senken. Dies kann man weltweit beobachten. Studien aus den USA, Kanada und Österreich (Tirol) zeigen bei einem konsequent durchgeführten PSA-Screening einen Rückgang der Mortalität um 20 bis 42% innerhalb eines halben Jahrzehnts. In eine ähnliche Richtung weist eine noch nicht abgeschlossene Studie, in die 180.000 Männer aus acht europäischen Ländern einbezogen sind. Danach kommt es bei konsequentem PSA-Screening zu einem Rückgang der Mortalität um etwa 4% pro Jahr.

PSA-Screening ist also effektiver als die digital rektale Untersuchung?

PD Dr. Berg  Ja. Mit dem Tastbefund, der digital rektalen Palpation, werden in der Regel Karzinome ab einer Größe von 2 bis 3 cm³ gefunden, die zu 70% kapselübergreifend und damit bereits in die Nachbargebiete – bspw. die Lymphknoten oder die Samenblase – infiltriert sind oder sogar Metastasen in anderen Organen gebildet haben. Die mittels PSA detektierten Karzinome mit einem Volumen von teilweise weniger als 0,5 cm³ sind zu 75% organbegrenzt und damit sehr gut therapierbar. Dies konnte auch in einer deutschen Früherkennungsstudie an 11.000 Männern nachgewiesen werden. Somit kann sich die PSA-gestützte Vorsorgediagnostik sehr positiv auf die Prognose der Betroffenen auswirken.

Welche Ursachen hat der deutliche Anstieg des Prostata-Karzinoms in den letzten Jahrzehnten?

PD Dr. Berg  Das hängt zum einen mit dem PSA-Screening bzw. einer konsequenten PSA-basierten Prostatakarzinom-Früherkennungsdiagnostik zusammen. Wir finden einfach mehr Tumoren. Aber es gibt natürlich auch verschiedene Risikofaktoren. Diese liegen unter anderem in unserer Lebensweise und vor allem unserer Ernährung begründet. Amerikaner erkranken 20- bis 30mal häufiger am Prostata-Karzinom als Ost-Asiaten. Warum? Weil tierische Fette und tierisches Eiweiß das Prostata-Karzinom fördern, während Phytoöstrogene oder auch die Vitamine D und E schützende Substanzen darstellen. Und Letztere finden sich in der Nahrung im ostasiatischen Raum sehr viel häufiger als in den USA oder Europa. Wandern Chinesen oder Japaner in die USA aus und passen sich der dortigen Ernährungsweise an, haben sie ab der zweiten Generation mindestens das Inzidenzrisiko der Deutschen, am Prostata-Karzinom zu erkranken. Dieses liegt bei etwa 50 auf 100.000 Einwohner und ist damit ungefähr halb so hoch wie das der Amerikaner. Mehr Gemüse-, Soja- und Roggenprodukte statt Fleisch und anderer tierischer Lebensmittel würden sich also günstig auf die Krebsprävention auswirken. Aber es gibt natürlich auch genetische Risikofaktoren: Wenn eine familiäre Disposition vorliegt, sprich ein Verwandter ersten Grades am Prostata-Karzinom erkrankt ist, haben die anderen männlichen Familienmitglieder ein mindestens dreifach erhöhtes Prostata-Krebs-Risiko.

Ab welchem Alter sollte man sich untersuchen lassen?

PD Dr. Berg  Das Vorsorgealter beträgt laut Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie 50 und bei familiärer Disposition 45 Jahre. Wir empfehlen 45 bzw. 40 Jahre. Doch die Kassen sperren sich seit Jahren gegen den PSA-Test.

Womit wird das begründet?

PD Dr. Berg  Die Krankenkassen sind der Meinung, dass der Test medizinisch nichts bringen, es sich um eine „Überdiagnostik“ – verbunden mit Verunsicherung und „Übertherapie“ – handeln würde. Das gipfelt in der Bemerkung des MDK Essen, dass PSA „beim gesunden Mann nicht sinnvoll“ sei. Doch dann erkennt man das Karzinom erst beim Tastbefund, in einem bereits fortgeschrittenen Stadium. Ich finde eine solche Haltung unverantwortlich. Übrigens: Eine amerikanische Studie beweist, dass es sich bei maximal drei bis 10 Prozent der gefundenen Tumoren um so genannte klinisch insignifikante Tumoren handelt. Aber was heißt „klinisch insignifikant“. Ein Tumor ist ein Tumor. Wollen wir wirklich warten, bis er ein fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, die Prognose und die Lebensqualität des Patienten deutlich schlechter und die Folgekosten um ein Vielfaches höher sind? Ich kann jeden Mann im mittleren und höheren Alter nur ermutigen, regelmäßig einen PSA-Test durchführen zu lassen. Auch in den Leitlinien unseres Berufsverbandes rangiert der PSA-Test unbestritten an erster Stelle in der Prostata-Karzinom-Diagnostik.

Wo kann man einen solchen Test durchführen lassen und was kostet er?

PD Dr. Berg  Natürlich an unserer Klinik, hier ist er zurzeit noch kostenlos, und in den Arztpraxen, wo er als IGeL (Individuelle Gesundheitsleistung) für ca. 20 Euro angeboten wird. In den Apotheken und Arztpraxen gibt es zudem einen PSA-Schnelltest aus Kapillarblut, der an unserer Klinik entwickelt wurde. Er ist durch eine hohe analytische Treffsicherheit sowie von hoher Patientenakzeptanz charakterisiert.

Bedeutet ein erhöhter PSA-Wert automatisch ein Prostata-Karzinom?

PD Dr. Berg  Nein. Ein erhöhter PSA-Wert heißt zunächst erst einmal nur, dass es sich um eine Veränderung der Prostata handelt, und zwar überwiegend um eine gutartige. Zumeist ist es eine altersbedingte Vergrößerung. Es kann aber auch ein Karzinom dahinter stecken. Doch das muss eine weiterführende Diagnostik, gegebenenfalls eine Biopsie, abklären.

Woran bemerkt man, dass man ein Prostata-Karzinom hat?

PD Dr. Berg  Das frühe Prostatakarzinom ist symptomlos. Wird ein Karzinom im Frühstadium entdeckt und durch radikale Prostatektomie operiert, ist die Lebenserwartung oftmals nicht oder nur unwesentlich eingeschränkt. Typische Spätsymptome sind Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder blutiger Urin, schlimmstenfalls auch Ischias- und Rückenschmerzen. Wenn diese Symptome auftreten, handelt es sich allerdings bereits um ein sehr fortgeschrittenes Stadium mit einer zumeist sehr ungünstigen Prognose.

Welche Konsequenzen hat eine radikale Prostatektomie?

PD Dr. Berg  Dieser operative Eingriff stellt eine zuverlässige Tumortherapieform dar. Etwa 90% aller Patienten im Frühstadium werden damit dauerhaft geheilt. Die radikale Prostatektomie beinhaltet aber auch je nach Art des operativen Vorgehens das Risiko eines Potenzverlustes. Aber auch hier gibt es Möglichkeiten, durch Medikamente und verschiedene therapeutische Maßnahmen vor allem jüngeren Männern wieder zur Erektionsfähigkeit zu verhelfen. Eine andere häufig geäußerte Befürchtung hinsichtlich einer postoperativen Inkontinenz kann weitgehend ausgeräumt werden. Nach einer in hoher Qualität ausgeführten Operation und einer intensiven Nachbehandlung – insbesondere mit Beckenbodentraining – ist die Kontinenzerhaltung in der Regel gewährleistet.

Gibt es auch schonendere Operationsmethoden?

PD Dr. Berg  Im Frühstadium der Erkrankung gibt es die Möglichkeit nervschonend zu operieren, wodurch der Potenzverlust auf ein Minimum reduziert werden könnte. Selbstverständlich wird dieses – allerdings noch nicht ausreichend validierte – Verfahren auch an unserer Klinik angeboten. Die vorerst sicherste Methode bleibt aus unserer Sicht die radikale Operationsform!

Welche Rolle spielen die Strahlen- und Hormontherapie?

PD Dr. Berg  Eine kurativ ausgerichtete, hochdosierte Strahlentherapie wird vor allem bei älteren Patienten eingesetzt. Auch in den wenigen Fällen, in denen sich während der Tumornachsorge herausstellt, dass ein erneutes Karzinomwachstum (Lokalrezidiv) auftritt, sollte eine zusätzliche (adjuvante) Strahlentherapie zur Tumorbehandlung herangezogen werden. Ebenso können metastasierende Tumoren bestrahlt werden. Moderne Verfahren erlauben es, die Strahlenwirkung so auf den Tumor zu begrenzen, dass benachbartes Gewebe nicht oder nur wenig geschädigt wird. Bei der interstitiellen Bestrahlung (Brachytherapie) werden radioaktive Strahlenquellen – Hohlnadeln (englisch „seeds“) oder Kapseln – direkt in den Tumor eingebracht. Die Hormontherapie ist im Gegensatz zur radikalen Prostatektomie und Bestrahlung eine Therapieform, in welcher der Tumor nicht geheilt, aber wirksam aufgehalten werden kann. Dabei wird die Bildung von Testosteron im Hoden ausgeschaltet oder seine Wirkung durch spezielle Substanzen blockiert. Übrigens ist das PSA auch bei der postoperativen Therapieverlaufskontrolle der Top-Marker. Das dadurch nachgewiesene biochemische Rezidiv geht dem durch bildgebende Verfahren dargestellten um Monate voraus. Als Therapieverlaufsmarker ist das PSA deshalb auch bei den Krankenkassen unumstritten.

Die Fragen stellte Dr. Matthias Vöckler

Foto: Urologie Mühldorf, Mühldorf am Inn

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